颅内肿瘤有时俗称“脑肿瘤”,指的是位于颅骨包围成的封闭的空腔(颅腔)之内的肿瘤。这类肿瘤主要是神经外科医生治疗的范畴。需要注意的是,颅内肿瘤不同于“头部肿瘤”,“头部”既包括颅腔,也包面部、眼部、口腔等颅腔外的空间,而颅腔外的空间大多数不是神经外科医生的专业范围,而是分属眼科、口腔科、耳鼻喉科等专业。顺便说一下,在我国的大多数肿瘤专科医院(XX省肿瘤医院,XX市肿瘤医院等),患者们会遇到“头颈外科”这个科室,大多数情况下(可能不是全部),头颈外科处理的是我上述所说的颅腔外的空间,并不包括颅内肿瘤,所以,头颈外科和神经外科是两个完全不同的科室,请患者们不要混淆。另外,在国内肿瘤专科医院的神经外科,治疗范围除了颅内肿瘤,还包括椎管内肿瘤,椎管内肿瘤将在后续篇文章中介绍。颅内肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤,不过,有些情况下,良性和恶性并不是泾渭分明,有些肿瘤介于良恶性之间,而有些良性肿瘤术后容易复发,酷似恶性肿瘤。所以,建议所有的肿瘤患者在手术或其他治疗后定期复查,警惕肿瘤复发。肿瘤的良恶性以及具体类型的确诊依赖于“病理检查”,指的是手术之后,切下来的肿瘤送到病理科这个地方,又专门的工作人员把肿瘤切成薄片并在显微镜下仔细观察肿瘤细胞的形态,依此对肿瘤的性质作出最终诊断,这就是所谓的“确诊”。在未经手术治疗的患者,医生会根据CT或MRI片子给出一个初步的诊断,这是未经病理科确诊的,只能称为“临床诊断”,大多数时候,临床诊断和病理科的确诊是大体相符的,但有些时候临床诊断还是会有误差,只有病理科的诊断才是最权威的。恶性肿瘤最常见的是胶质瘤,也包括转移癌、淋巴瘤、随母细胞瘤等。良性肿瘤最常见的是脑膜瘤,其次是垂体瘤,其他的有神经鞘瘤、血管母细胞瘤、脂肪瘤等。还有一些病变在名字上带一个“瘤”字,但并非严格意义上的肿瘤,主要为先天性血管畸形,包括海绵状血管瘤、动脉瘤等。另有一些“囊肿”类病变,如表皮样囊肿、皮样囊肿、蛛网膜囊肿等,大多也是先天性,一般生长很缓慢,但症状上可能类似于肿瘤,所以治疗方法和肿瘤相似。从治疗上讲,恶性肿瘤一般需要手术加放疗或化疗,少数类型可不必放化疗,良性肿瘤主要为手术治疗,但良性肿瘤若仅是部分切除而没全切除,则往往需要加上放疗。接下来简要提几个最常见的颅内肿瘤,篇幅所限,若想详细了解请自行百度。(一)胶质瘤胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤,也是最常见的颅内肿瘤,占所有颅内肿瘤的40-50%. 胶质瘤细分为很多类型,包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等等。这些具体的专业名词患者们不必详细了解,只需了解胶质瘤的分级。胶质瘤总体来说属恶性肿瘤,但恶性的程度差别很大,根据恶性程度国际上划分为1-4级,1级最良,4级最恶。从发病率来说,4级的最多见,3级次之,1级的最少见。1级的胶质瘤包括毛细胞型星形细胞瘤、神经节细胞瘤等,如果手术切的干净,不必放化疗,手术后可以很长时间不复发,预后较好。2级的胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等,手术后根据具体病情可能需要放疗或化疗,若手术能够全切,5年生存率可达80%. 3级胶质瘤包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性室管膜瘤等,恶性程度较高,手术后需要放疗加化疗。4级胶质瘤主要为胶质母细胞瘤,又称多形性胶质母细胞瘤,恶性程度极高,预后很差,手术后需要放疗加化疗,患者手术后平均只能存活1-2年。(二)转移癌转移癌指的是身体其他部位的恶性肿瘤(如肺癌、肠癌等)转移到颅内的情况。对于晚期癌症的患者,颅内转移很常见。总的治疗原则是,若原发的癌症(肺癌等)经治疗后控制稳定,除了头部未再发现其他部位转移,且颅内的转移是单处而不是多处,这时候可以考虑手术治疗,手术后根据原发癌的具体类型考虑放化疗,有希望获得较好的预后,若不符合上述标准,往往只能放化疗,预后较差。但我们也遇到很多患者,全身状态很好,没有严重的症状,头部以外的检查没有发现哪里长肿瘤,只有头部发现了肿瘤,手术后病理诊断为转移癌。这种情况下,病理科大多时候(少数除外)只能很笼统地给出“转移癌”的诊断,无法精确判断肿瘤到底是从哪转移来的。这种情况的原因大多是,原发癌长得很小,没引起症状,在CT等片子上也看不出来,而肿瘤细胞早早就发生了转移。这种情况比较纠结,由于没有找到原发癌,无法进行有针对性的放化疗,通常的做法是,手术后频繁地进行全身检查,直到发现发现原发癌长大到片子可以看到的程度,然后再治疗原发癌。(三)颅内淋巴瘤淋巴瘤可发生在全身很多部位,这里仅提颅内的淋巴瘤。根据病理检查的结果,淋巴瘤可细分为类型,恶性程度有高有低。治疗主要以化疗为主,根据具体的类型可加放疗。这就遇上了一个难题:颅内淋巴瘤到底要不要手术?纯粹理论上讲,对于完全确诊的淋巴瘤不需要手术,只需化疗或加上放疗,但实际情况是这种未经手术未经病理检查的“确诊”几乎不存在。从CT或MRI片子上看,淋巴瘤和胶质瘤的其他恶性肿瘤的表现非常相似,很难单纯看片子来明确淋巴瘤,如果实际不是淋巴瘤而按淋巴瘤来化疗,将严重延误病情,而取得“确诊”的手段只有手术及之后的病理检查。因此,国际上公认的方法是:手术是要做的,但不要求全切肿瘤,取一点肿瘤能做病理检查就够,然后根据病理结果进行化疗及放疗。(四)脑膜瘤脑膜瘤绝大多数是良性肿瘤,但有极少一部分属恶性。通俗地讲,脑膜瘤是长在脑子的周边“脑膜”上,里面是脑子,外面是颅骨。根据具体的部位,可分为凸面脑膜瘤和颅底脑膜瘤。凸面脑膜瘤位于头颅的表面的浅表部位,手术相对容易,而颅底脑膜瘤位于大脑底面,位置较深,手术难度较大。治疗以手术为主,无需放化疗,在少数情况下,肿瘤临近重要的血管神经,手术难度很大,无法全切肿瘤,这时候就需要加用放疗了。(五)垂体瘤垂体瘤是位于垂体部位的肿瘤,99%以上是良性。垂体是人的正常器官,直径1-50px,位置很深,大概是鼻腔后部挨着脑子的部位。垂体的正常功能是产生泌乳素、生长激素、促性腺激素、促皮质激素等多种激素,调节人类多种生理功能。垂体瘤的症状表现为两方面,一方面是肿瘤对周边神经及脑组织的压迫,包括看东西模糊、重影、头痛等,另一方面是垂体激素分泌异常,包括乳房泌乳、性功能低下,面容改变、异常肥胖等。治疗主要为经鼻孔的微创手术,少数体积较大的肿瘤需要开颅手术,对于泌乳素型垂体瘤,可考虑口服药物治疗。经鼻孔的微创手术又包括普通的显微镜手术及内镜下手术,内镜下手术是近年来开发出的新技术,是显微镜手术的“升级版”,微创效果更好,目前国内少数大型医院已常规开展。需要补充一点的是,垂体瘤在良性肿瘤里是复发率较高的,必须定期复查。(六)神经鞘瘤脑组织会发出一些“电线”状的神经来控制人的生理功能,神经鞘瘤就是长在这些“电线”根部的良性肿瘤。颅内最常见的是听神经瘤和三叉神经鞘瘤。主要症状也是包括两方面,一是对脑组织的压迫,包括头痛、呕吐等,二是神经功能障碍,比如在听神经瘤,有听力减退及耳聋等,在三叉神经鞘瘤,有面部麻木或面部疼痛。治疗依然是以手术为主,由于肿瘤就生长在神经上面,手术后一般相应的神经功能无法保留,会出现听力丧失、面瘫、面部麻木等症状。本文系郭旭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
蛛网膜下腔出血(SAH)的定义 人脑的表面被覆三层膜,由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔,正常由无色透明的脑脊液充盈。当脑血管发生破裂时,血液流入蛛网膜下腔,即为蛛网膜下腔出血,英文简称SAH。SAH的病因 SAH按病因分为外伤性和自发性。外伤性顾名思义和头部创伤有关,这里不讨论。自发性SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂,约占75%;其次是脑血管畸形,约占5~10%;其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病(Moyamoya病)等也可以引起SAH;还有约10%的患者原因不明。SAH的临床表现 病人发病时表现为剧烈头痛,颈项强直,自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛,常伴恶心、呕吐,严重时抽搐、意识不清,甚至呼吸、心跳停止,大约10~15%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度,可资诊断;出血量较少时CT可能诊断不清,有时需要做腰椎穿刺来确诊。SAH的治疗 SAH的治疗是一项综合治疗,包括对症治疗和病因治疗。对症治疗包括脱水药物降颅压、止血、镇静、止痛、防治脑血管痉挛、营养支持及功能康复等。病因治疗是最重要的,即先了解是什么原因导致的SAH,再给予针对性治疗。明确SAH的病因可以采取MRA(核磁共振血管成像)、CTA(断层X线扫描血管成像)等无创性诊断手段,但确诊病因的金标准目前仍然是有创性的数字减影脑血管造影检查,即所谓的DSA检查。这种检查需要股动脉穿刺插管,将导管输送入主动脉弓,再上行进入脑动脉,通过导管向脑动脉内注射造影剂,使脑部的血管影像清晰地、动态地显示在X线透视屏幕上,并可截取静态图像洗出底片。通过DSA检查,医生可以明确导致SAH的基础性脑血管病变的性质、位置、形态和严重程度等,并籍此制定下一步治疗方案。 如果是颅内动脉瘤破裂引起SAH,则需要急诊手术“消灭”动脉瘤。为什么一定要急诊处理呢?据统计,动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内发生再出血,一年内的残死率高达60~80%,因此,我们形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”,尽快清除这枚不定时炸弹可以有效防止它的“再爆炸”。动脉瘤的手术方式有两种,一是开颅夹闭术,一是介入栓塞术,具体采取何种术式需要循证医学和医患沟通定夺。 如果SAH是由脑血管畸形破裂引起的,可以待出血吸收、病情稳定后再手术治疗脑血管畸形。因为脑血管畸形出血后近期再出血的几率并不是很高,据统计1年内再出血率为4~18%,故可以择期手术,不必像对待动脉瘤那样急诊手术。脑血管畸形的手术方式同样有开颅切除和介入栓塞两种,直径小于4cm的小血管畸形也可以选择伽玛刀治疗——一种伽玛射线立体定向放射疗法。大的血管畸形很难通过介入栓塞一次根治,往往需要多次栓塞,或结合伽玛刀治疗。 如果SAH是由烟雾病引起,可考虑日后行颞肌贴敷、血管搭桥等外科治疗。烟雾病最早是由日本人发现的,又称Moyamoya病,是一种脑动脉不明原因进行性闭塞的脑血管病,因其在脑血管造影上表现为颅底毛细血管烟雾样代偿增生而得名。它不属于介入治疗的范围。 有些SAH找不到病因,即脑血管造影结果是正常的,这部分患者往往呈良性病程,以后不容易再出血。但一定注意偶尔会出现脑血管造影结果假阴性的情况,即由于医生经验不足、硬件设备不够先进或动脉瘤内血栓形成等原因导致器质性脑血管病变被漏诊。 最后还是要强调一下动脉瘤破裂性的SAH,它的发病率仅次于脑梗塞和高血压脑出血,占脑血管意外的第三位。动脉瘤破裂出血的过程是非常短暂的,是一过性的。动脉瘤破裂后造成脑压迅速升高,瘤内外压力梯度立刻达到平衡,血就不再向外流出,破裂处很快形成血栓,这就为我们尽快对幸存者进行治疗提供了机会。但是这种血栓非常不稳定,在短期内(2周左右)会发生溶解,造成动脉瘤的再出血,而再出血的死亡率将成倍增加。因此,一旦明确为动脉瘤性SAH,应尽早行手术治疗。
高血压脑出血(又称脑溢血,或称脑中风),是指原发性非外伤性脑实质内的出血,属于脑血管性疾病,是发病率、致残率和死亡率都很高的疾病。随着生活水平的提高和生活节奏的加快,有逐年上升的趋势。据统计,我国高血压脑出血的发病率为110/10万,其死亡率随着出血部位的不同也有所差别(约50%左右),致残率几乎达90%以上。但仍有好多人对其临床治疗的理解存在一定的盲区、误区。 长期动脉粥样硬化是引起高血压脑出血的最常见原因,尤其是高血压和动脉粥样硬化同时并存。血压高极大地提高了脑出血的概率。研究发现,长期高血压和动脉硬化可使脑内小动脉或深穿支动脉壁缺氧,发生纤维素样坏死或脂质透明变性,微动脉瘤形成,这种微动脉瘤易发生在基底节区,因其血管壁比较薄,这也是造成出血的重要原因。高血压脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的病人,尤其是60~70岁年龄段更多见。但是,近年来50岁以下的较年轻病人有增加的趋势,性别的差异不大;在一年四季中皆可发病,而以寒冷冬季或气温骤变时节,血压易于升高及波动时发生较多;发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、剧烈咳嗽或用力排便等诱因下,使血压升高而发病。起病常比较突然,出血前多数无前驱症状,出血后临床表现轻重与出血的部位、出血量、出血速度及代偿能力有很大的关系。 高血压脑出血致死致残主要因素:1、脑内血肿对脑组织产生机械性压迫挤压破坏。2、损毁脑组织肿胀对周围脑组织产生压迫破坏。3、脑内血肿细胞降解对周围脑组织产生的毒性作用。首先,脑出血患者在刚出血的一瞬间都已经对脑组织产生破坏。随后可能出去增加,出血量越多,对脑组织破坏越严重。即使后来脑出血量不再增加,周围被压迫损毁的脑组织会产生肿胀,肿胀的脑组织体积会变大,变大了之后又会对周围脑组织产生压迫损毁,形成恶性循环,最后达到水肿高峰期,以及血肿细胞降解以后会逐渐吸收,在这个过程降解物对脑组织会产生一定的损伤。所以脑出血患者脑内血肿到一定量就应该手术治疗,第一条对脑组织产生的破坏已经无法挽回,但可以减轻第二三个因素对脑组织的破坏,近十年经侧裂显微镜下血肿清除手术,清除血肿,手术中发现高血压脑出血患者一般多是一两条豆纹动脉破裂出血,电凝破裂豆纹动脉,对其余脑组织少许渗血予以压迫止血,极大的减少手术对脑组织的损伤,而且再出血率比老的手术方式更低。更多挽救了脑组织,减轻损伤范围与程度!相对保守治疗及传统手术患者效果更好! 本文系熊洪奇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后,由于对开颅手术缺乏了解,根据道听途说产生严重的恐惧心理,导致血压增高、睡眠障碍等临床表现,影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例,介绍一下开颅手术
颅内动脉瘤是动脉壁发生先天性或后天性病理变化导致向外突出而形成的局限性扩张。其病程隐匿,发病突然,残死率极高,首次发生蛛网膜下腔出血(SAH)后即有8%-32%的患者死亡,1年内残死率在60%以上,2年内残死率在85%以上。动脉瘤好发于中年人(30-60岁),女性略高于男性(1.34∶1)。其主要病因有先天性血管缺陷、血管炎症、动脉硬化、粥样硬化、高血压等。发生部位以颈内动脉最常见,其次为前交通动脉,大脑中动脉瘤, 大脑前动脉瘤, 椎-基底动脉瘤较少见。动脉瘤按直径大小分:小动脉瘤(直径<5mm);一般动脉瘤(5mm≤直径<15mm);大动脉瘤(15mm≤直径<25mm);巨大动脉瘤(直径≥25mm)。按临床病理形态分:囊性动脉瘤;梭形动脉瘤;夹层动脉瘤;假性动脉瘤。典型症状:突发剧烈头痛,约97%,伴呕吐及意识障碍,重者可昏迷,呼吸骤停,颈腰部疼痛。可伴发局限性脑神经功能障碍。辅助检查 1 腰椎穿刺术:是SAH最敏感的检查法,可测出颅内压,脑脊液颜色、含血浓度、细胞计数、后期脑脊液化验蛋白含量等。2 CT检查:头颅CT主要用于SAH的诊断,为首选检查, CT可明确出血量、出血部位、动脉瘤可能发生位置、脑室有无急性扩张、有无脑血管痉挛造成的脑梗塞等。CTA 尤其是3D-CTA对诊断脑动脉瘤有很大的参考价值,在紧急情况下可作为首选。能比较清楚的显示动脉瘤位置,大小等。3 MRA:可作为动脉瘤诊断的无创检查首选方法,可以显示3mm直径以上的动脉瘤。与CTA、DSA的检查效果相媲美,为无创性诊断和随诊提供了可能。4 数字减影脑血管造影(DSA):DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。可显示0.5mm的脑血管,仅极少量病人归于不明原因SAH。另外还可显示血管痉挛,以及管腔狭窄等情况。其诊断准确率大于95%,是目前任何一种影象学也取代不了的一种检查技术。特别是3D-DSA,对动脉瘤敏感度为97.2%,特异度100%。治疗:颅内动脉瘤最佳的治疗仍然是手术夹闭动脉瘤颈,还有动脉瘤包裹或加固术、孤立术等。近年来血管内栓塞动脉瘤腔越来越受到关注,直接将导管置入动脉瘤腔,用各种材料填塞动脉瘤腔内,达到闭塞动脉瘤的目的。介入技术选择应该选在手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年、身体状况差、有其他疾病不能耐受手术、宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤(如后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、巨大动脉瘤等)、夹层动脉瘤及假性动脉瘤。